年轻人也会中风：你身边有年轻人中风吗？
一个三十多岁的男人，两个月瘦了四十斤，然后脑梗了。它让人愣一下，是因为在多数人的印象里，脑梗是退休以后才需要操心的事。
一、年纪不是护身符：年轻人的卒中确实在变多
芬兰赫尔辛基大学医院把 1994 到 2007 年间 15 到 49 岁的首发缺血性卒中患者收进来，共 1008 例，年发生率 10.8/10 万，男女比 1.7 比 1[3]。
法国第戎的卒中登记做得更久：1985 到 2011 年 27 年间记录 4506 例首发卒中，其中 10.1% 年纪还没到 55 岁。更关键的是趋势——这个年龄段的缺血性卒中发病率，2003 到 2011 年那段比 1994 到 2002 年那段高出 1.697 倍（95%CI 1.340~2.150，p<0.001）。在这些年轻患者里，吸烟是最常见的危险因素，占 43%[2]。
中国的数据同向。天津一个农村乡镇 1992 到 2014 年 1053 例首发卒中里，男性发病的平均年龄每年下降 0.28 岁；同期标化发病率上升 6.3%[6]。
同一份第戎数据里，更早那一段（1994–2002 对比 1985–1993）上升了 1.308 倍，95%CI 是 0.982 到 1.741，p 等于 0.066，这一段并没有达到统计学显著性[2]。他们写在结论里那句话更值得记：卒中预防必须也落实到年轻人身上[2]。
二、年轻人的卒中，病因谱和老人不一样——而且中国和欧洲不一样
说到中风，多数人脑子里只有一句话：血管堵了。这在老年人身上大致成立。
但芬兰那 1008 例里，真正属于大动脉粥样硬化的只有 8%；更高的是心源性栓塞 20%、颈脑动脉夹层 15%，最大的那一类是"查不出明确原因"，占 33%[3]。雅典一组 253 例 15 到 45 岁同样如此：无明确病因 33.6%，夹层 6.7%[5]。
但这里有一个必须说清楚的反差。 中国北方三家医院 1395 例 18 到 45 岁的结果几乎是反过来的：最常见的是大动脉粥样硬化和小血管闭塞，心源性栓塞排第二[4]。
病因构成取决于人群和地区。
三、三种青年特有的机制，常常先表现为"不像中风"的样子
青年卒中容易被漏，一个重要原因是它不一定一上来就偏瘫。
第一种是颈段的动脉夹层。 这里说的是脖子上给脑供血的颈动脉和椎动脉，和胸口那个主动脉夹层完全不是一回事——此夹层非彼夹层。美国奥姆斯特德县 1987 到 2003 年的数据：这种夹层年均发病率 2.6/10 万，最常见的症状是头痛或颈痛，占 80%；一侧瞳孔变小、眼皮下垂（霍纳综合征）占 25%；真正以脑缺血起病的只有 56%[11]。法国 24 家医院随访 459 例，平均 31 个月里复发缺血性卒中只有 0.9%[12]。
第二种是以剧烈头痛起病的一类。 可逆性脑血管收缩综合征这个名字很陌生，但前瞻性登记的 67 例平均年龄只有 42 岁，94% 表现为反复发作的雷击样头痛[13]。麻烦在时间差：出血类并发症多在第一周，脑梗死这类缺血事件往往要到第二周才出现——刚发病时的检查可以是正常的。
第三种是偏头痛。 一项合并 9 项研究的 meta 分析显示，偏头痛与缺血性卒中的相对危险度是 1.73（95%CI 1.31~2.29），有先兆的那部分更高，为 2.16（1.53~3.03）[14]。年龄、吸烟、口服避孕药还会进一步抬高关联强度[14]。一组 15 到 49 岁女性的病例对照研究里，有先兆视觉偏头痛者的比值比是 1.5（95%CI 1.1~2.0），同时吸烟又同时服用口服避孕药的人里达到 7.0（95%CI 1.3~22.8），置信区间很宽、估计精度有限[15]。
急诊的数字说明这类误判有多常见：卒中的漏诊率在 2% 到 26% 之间，过度诊断率在 30% 到 43% 之间[16]。
四、卵圆孔未闭：一个与生俱来的小孔，收益和代价要一起看
人在胎儿时期，左右心房之间有一个绕开尚未工作的肺的通道，出生后通常闭合；闭合不完全的，就是卵圆孔未闭。
结构示意图由 AI 辅助生成，解剖关系以教科书为准，仅作科普示意。
1988 年新英格兰医学杂志上的研究第一次把它和青年卒中连起来：60 例 55 岁以下缺血性卒中患者里，有这个未闭合通道的比例是 40%，对照组 10%（p<0.001）；在怎么查都查不出原因的患者里，这个比例到了 54%[7]。
2017 年同年两个随机试验给出了答案。法国 CLOSE 试验纳入 16 到 60 岁、卒中归因于卵圆孔未闭且合并房间隔瘤或大量分流的患者，平均随访 5.3 年：封堵组 238 人中没有发生卒中，单纯抗血小板组 235 人中发生了 14 例[9]。Gore REDUCE 试验 664 人、中位随访 3.2 年：复发卒中 1.4% 对 5.4%[8]。
| 试验 | 样本量与随访 | 复发卒中（封堵 对 单纯抗血小板） | 同时报告的代价 |
|---|---|---|---|
| CLOSE（2017） | 663 例，平均 5.3 年 | 0/238 对 14/235 | 操作并发症 5.9%；房颤 4.6% 对 0.9% |
| Gore REDUCE（2017） | 664 例，中位 3.2 年 | 1.4% 对 5.4% | 封堵后房颤 6.6% |
| RESPECT（2013） | 980 例 | 意向性治疗 HR 0.49，p=0.08；符合方案集 HR 0.37，p=0.03 | 器械或操作相关严重不良事件 4.2% |
更早的 RESPECT 更能说明这条路走了多久——意向性治疗分析 HR 0.49、p 等于 0.08，主分析未达统计学显著性，只有预设的符合方案集才显著（HR 0.37，p=0.03）[10]。
它适用于经过严格筛选的特定人群，是否适合由卒中团队评估，不存在"查出来就堵上"这一回事。
五、真正难的从来不是救回来，是之后的几十年
急性期处理做得再漂亮也只是开始：这些人还要活很久。
马德里一组 272 例 15 到 45 岁的首发缺血性卒中，跟踪平均 12.3 年。年均病死率 1.4%——第一年 4.9%，之后降到每年 0.9%[17]。原文结论写得很克制：这个数字看着不大，仍远高于同年龄的普通人群[17]。
另一组数字更贴近日常：随访到的 90% 生活自理，但只有 53% 回到工作岗位，其中 23% 是调整岗位后才回去的[17]。雅典那组十年随访里，92.7% 的存活者生活自理，而十年间出现复合血管事件的概率是 30.4%[5]。
2018 年一篇 Lancet Neurology 综述把这层困难讲得更透：青年患者预期寿命长，长期照护成本给卫生系统造成巨大压力；目前青年与老年（>50 岁）的治疗推荐基本一致，并非因为研究清楚了，而是临床试验通常不纳入这个群体、也不做针对他们的亚组分析[1]。作者呼吁制定一部专门面向青年卒中的管理指南[1]。
参考文献
[1] Ekker MS, Verhoeven JI, Vaartjes I, et al. Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults[J]. Lancet Neurol, 2018, 17(9): 790-801.
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[3] Putaala J, Metso AJ, Metso TM, et al. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke: the Helsinki young stroke registry[J]. Stroke, 2009, 40(4): 1195-1203.
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[9] Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke[J]. N Engl J Med, 2017, 377(11): 1011-1021.
[10] Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke[J]. N Engl J Med, 2013, 368(12): 1092-1100.
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